权威点评｜瘦人非酒精性脂肪性肝病的临床特征(2)

遗传因素（基因易感性）是瘦型非酒精性脂肪性肝病的致病因素之一，主要的候选基因有PNPLA3、TM6SF2、CETP和PEMT。既往的荟萃分析分析显示，瘦型和非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者中PNPLA3rs表型之间没有统计学差异。目前有研究显示瘦型个体中非酒精性脂肪性肝病可能独立于其PNPLA3谱系进展。这些结果表明，非酒精性脂肪性肝病的发生可能与易感基因有关，但是肥胖症、肠道菌群改变、膳食高果糖和胆固醇摄入以及肌少症等其他重要因素导致的肝损伤会隐盖遗传易感性的重要性，也就是在脂肪肝的发生发展中环境因素、生活方式等比遗传因素更重要。

众所周知，与体重组成、胰岛素抵抗密切相关的除了脂肪组织过多以外，骨骼肌含量减少同样重要。骨骼肌含量可以用来判断代谢稳态。非酒精性脂肪性肝病患者经常伴有肌肉减少和脂肪增多（肌少症性肥胖）。根据体质量指数判断肥胖症特别是肌少症性肥胖往往误差较多，体质量指数反映肥胖的有无及其程度轻重的准确性和特异性存在争议。与体质量指数相比，腰围是衡量肥胖特别是腹型肥胖更好的指标，但是腰围也不能准确反映内脏脂肪和肌肉含量。对于影像学或病理学证实的脂肪肝，特别是对瘦型非酒精性脂肪性肝病患者，亟需应用磁共振或人体成分分析仪同时检测内脏性肥胖和骨骼肌减少症，从而准确评估病情和预测疾病转归。

2020年国际脂肪肝专家组宣布将非酒精性脂肪性肝病更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病。代谢相关脂肪性肝病的诊断明确要求必须有超重或肥胖或2型糖尿病或2种及以上代谢紊乱。对于没有2型糖尿病的瘦型非酒精性脂肪性肝病患者来说，胰岛素抵抗、全身炎症反应、肌肉减少症等代谢指标的检测是确诊代谢相关脂肪性肝病的决定性因素。脂肪肝的重新命名在某种程度上反映了用代谢障碍的综合评估取代传统依据体质量指数进行非酒精性脂肪性肝病分型及管理的必然趋势。为此，对大多数非酒精性脂肪性肝病患者而言，必须定期评估人体体重组成成分、代谢风险参数以及肝纤维化。

总而言之，Younes等的这项多中心、大样本、长时间随访的前瞻性队列研究探讨了肝活检诊断的瘦型非酒精性脂肪性肝病患者的临床特征和远期预后。结果发现，尽管没有超重/肥胖和PNPLA3基因表型，瘦型非酒精性脂肪性肝病个体仍可以发展为非酒精性脂肪性肝病的肝内和肝外的所有并发症。该项研究结果与一些针对亚洲人群的研究结果类似，然而到目前为止以种族为基础的瘦型非酒精性脂肪性肝病患病率和疾病转归的研究仍然很少。此外,瘦型非酒精性脂肪性肝病患者应定期评估肝脏损伤以及代谢和心血管并发症，并及时给予相应的药物治疗,从而减少肝内和肝外并发症的发病。在未来临床实践和临床试验中，应重新评估依据体质量指数制定的非酒精性脂肪性肝病的分型及治疗策略。

表1 瘦人非酒精性脂肪性肝病的特征及研究发向

原文参考Ren TY, Fan JG. What are the clinical settings and outcomes of lean NAFLD? [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol (2021). DOI: 10.1038/s-021-00433-5.

撰稿：上海交通大学医学院附属新华医院 徐清扬 任天羿